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Consultas de la prestacion
Significado de la consulta de beneficios
Es la semana número 6, y hemos dado un giro a nuestras 10 mejores prácticas en la administración de las solicitudes de prestaciones. En caso de que se haya perdido alguna (o todas) de las primeras cinco mejores prácticas, los enlaces a cada una de ellas aparecen a continuación. Esta semana hablamos de cómo distinguir una consulta de una reclamación de prestaciones.
Los procedimientos de reclamación y apelación sólo se aplican en la medida en que haya habido una “reclamación de prestaciones” en virtud del plan. En general, una “reclamación de prestaciones” es una solicitud de prestaciones realizada por un demandante de acuerdo con los procedimientos razonables del plan para presentar dichas reclamaciones. Lo ideal es que un partícipe o beneficiario especifique en sus comunicaciones que está presentando una “reclamación de prestaciones” o afirmando de otro modo que tiene derecho a algunas prestaciones en virtud del plan. Desgraciadamente, los partícipes y beneficiarios (e incluso sus representantes autorizados) no suelen tener muy claro qué es lo que pretenden.
El Departamento de Trabajo de EE.UU. opina que las meras preguntas casuales sobre las prestaciones o sobre el momento en que éstas podrían pagarse no constituyen una “reclamación de prestaciones” formal. Del mismo modo, la pregunta de un individuo sobre su derecho a la cobertura y la posterior determinación de la elegibilidad por parte del administrador no están sujetas a los procedimientos de reclamación y apelación. En cambio, si un particular presenta una solicitud de prestaciones y el administrador la deniega por no ser elegible, se aplican los procedimientos de reclamación y recurso aunque la denegación se base en una cuestión de elegibilidad.
Beneficio para niños
Puede obtener información detallada sobre la prestación, incluido el número de identificación del afiliado, la fecha de cobertura, el copago, el importe del deducible del año hasta la fecha y la información sobre la coordinación comercial de las prestaciones (COB) cuando corresponda.
Póngase en contacto con su proveedor de software o centro de compensación. Si están disponibles, las transacciones de elegibilidad pueden integrarse en su Sistema de Gestión de Prácticas o Sistema de Información Hospitalaria. Esto permite que los sistemas generen automáticamente una consulta y/o permitan la contabilización automática de la información de las prestaciones en las cuentas de los pacientes.
Acceso al subsidio familiar
Elegibilidad y beneficiosLa elegibilidad y los beneficios del paciente deben ser verificados antes de cada cita programada. Las citas de elegibilidad y beneficios incluyen la verificación de la afiliación, el estado de la cobertura y otra información importante, como los montos de copago, coseguro y deducible aplicables. Se recomienda encarecidamente que los proveedores pidan ver la tarjeta de identificación del afiliado para obtener información actualizada y una identificación con foto, a fin de protegerse contra el robo de identidad médica. Cuando los servicios pueden no estar cubiertos, se debe notificar a los afiliados que se les puede facturar directamente.
Se recomienda encarecidamente a los proveedores que utilicen el Portal de Proveedores de Availity® o su proveedor preferido para las verificaciones de elegibilidad y beneficios. Con la consulta de elegibilidad y beneficios de Availity, los usuarios pueden acceder a resultados imprimibles que incluyen información actualizada sobre beneficios.
La verificación de la elegibilidad y/o la información de beneficios no es una garantía de pago. Las prestaciones se determinarán una vez que se reciba una reclamación y se basarán, entre otras cosas, en la elegibilidad del afiliado, en cualquier reclamación recibida durante el periodo intermedio y en los términos del certificado de cobertura del afiliado aplicable en la fecha en que se prestaron los servicios.
Chat en línea del subsidio familiar
En virtud de la HIPAA, el HHS adoptó normas para las transacciones electrónicas, incluida la consulta de elegibilidad de beneficios del plan de salud y la respuesta. La transacción de consulta de elegibilidad/prestación se utiliza para obtener información sobre un plan de prestaciones para un inscrito, incluida la información sobre la elegibilidad y la cobertura del plan de salud. Esta consulta puede enviarse desde un proveedor de servicios sanitarios a un plan de salud, o desde un plan de salud a otro. Los planes de salud utilizan la transacción de prestación/respuesta de elegibilidad para responder a la consulta de un proveedor de atención médica (o de otro plan de salud) sobre la elegibilidad y la cobertura de un inscrito.
En enero de 2009, el HHS adoptó la versión 5010 de ASC X12N 270/271 para la consulta y respuesta de beneficios de elegibilidad del plan de salud. Para las transacciones de consulta y respuesta de beneficios de elegibilidad relacionados con la farmacia, el HHS adoptó la versión D.0 del estándar de telecomunicaciones del Consejo Nacional de Programas de Medicamentos Recetados (NCPDP). Estas normas se aplican a todas las entidades cubiertas por la HIPAA, a los planes de salud, a los centros de intercambio de información sobre atención sanitaria y a determinados proveedores de atención sanitaria, no sólo a los que trabajan con Medicare o Medicaid. Para más información, consulte el sitio web oficial de ASC X12.
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Bienvenid@, soy Patricia Gómez y te invito a leer mi blog de interés.
