▷ Justificante medico para rellenar | Actualizado octubre 2024

qué es la necesidad médica

Salvo que la ley o la normativa estatal exija una definición diferente, “médicamente necesario” o “necesidad médica” se refiere a los servicios de atención sanitaria que un proveedor de atención sanitaria, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente. El servicio debe ser:

Excepto cuando la ley o la normativa estatal requiera una definición diferente, “Médicamente Necesario” o “Necesidad Médica” se refiere a los servicios de atención sanitaria que un proveedor de atención sanitaria, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente. El servicio debe ser:

criterios de necesidad médica

Los programas estatales de Medicaid están obligados a proporcionar a los afiliados a Medicaid menores de 21 años servicios de atención sanitaria integral y preventiva a través de la prestación de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT).  Los servicios EPSDT incluyen, entre otros, los siguientes:

Los servicios para niños están cubiertos por la prestación EPSDT si los servicios se consideran médicamente necesarios para el beneficiario individual.  La ley federal exige a los estados que cubran, en el marco de la prestación EPSDT, “la atención médica necesaria, los servicios de diagnóstico, el tratamiento y otras medidas… para corregir o mejorar los defectos junto con las enfermedades físicas y mentales y otras afecciones descubiertas por los servicios de detección, estén o no cubiertos por el plan estatal”.

Medicaid es un programa fundamental para los niños y jóvenes con necesidades especiales de atención sanitaria (CYSHCN). Los CYSHCN se definen como niños que tienen o corren un mayor riesgo de padecer afecciones físicas, de desarrollo, conductuales o emocionales crónicas y que requieren servicios de salud y afines más allá de los requeridos por los niños en general.  Los CYSHCN representan casi el 20% (13,8 millones) de los niños menores de 18 años. Casi el 50% de los CYSHCN de Estados Unidos están cubiertos por los programas estatales de Medicaid y CHIP.  Además de los servicios de atención primaria y de detección, el EPSDT también cubre servicios especializados importantes para los CYSHCN, entre ellos

pautas de codificación de la necesidad médica

Alrededor de las fiestas, todo el mundo parece estar entusiasmado con la idea de cerrar el año con una explosión, literalmente, en algunos casos. Pero no hay nada malo en cerrar el año con calma, sin rechazos, por ejemplo. Una de las mejores formas de evitar las denegaciones de reclamaciones es documentar de forma defendible y demostrar que su tratamiento era innegablemente (¿lo entiende?) una necesidad médica. Entonces, ¿qué es exactamente una necesidad médica? No se preocupe, es un término que conocemos bien y estamos dispuestos a compartir con usted todos nuestros conocimientos.

Definir la necesidad médica pone al definidor (en este caso, yo) en un gran lío, porque casi todos los pagadores tienen su propia definición de necesidad médica. Para darle un poco de perspectiva, Wikipedia enumera 42 diferentes compañías de seguros médicos principales, y eso ni siquiera incluye las ramas de Medicare o los seguros complementarios.

Así que, para simplificar (y para evitar profundizar en más de 42 definiciones diferentes de necesidad médica), vamos a seguir con las definiciones proporcionadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la Asociación Americana de Terapia Física (APTA).

¿por qué es importante la necesidad médica?

Secciones 1833(e) y 1834(j)(2) de la Ley de Seguridad Social; 42 U.S.C. Sección 1395m(j)(2)(1998); 42 C.F.R. Sección 410.38; CMS Manual System, Pub. 100-04, Medicare Claims Processing Manual, Chapter 20, Section 100.2; CMS Manual System, Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5; CMS Ruling 93-1, CMS Change Request 4296 and 5571

Un Certificado de Necesidad Médica (CMN) o un Formulario de Información de DME (DIF) es un formulario requerido para ayudar a documentar la necesidad médica y otros criterios de cobertura para artículos seleccionados de equipo médico duradero, prótesis, ortopedia y suministros (DMEPOS). Los CMN contienen las secciones A a D. Las secciones A y C las rellena el proveedor y las secciones B y D las rellena el médico. El proveedor rellena y firma el DIF. No requiere el coste, una descripción narrativa del equipo ni la firma del médico.

Para ciertos artículos o servicios facturados a un DME MAC, el proveedor debe recibir un CMN firmado por el médico tratante o un DIF firmado por el proveedor. Un proveedor debe tener una orden firmada y un CMN o DIF electrónico en sus registros antes de poder presentar una reclamación de pago a Medicare. Los CMN o DIF tienen un número de formulario del DME MAC (por ejemplo, 01, 02, 03) y un número de revisión (por ejemplo, .01, .02). Algunos formularios también tienen un sufijo alfabético (por ejemplo, A, B, C).